Özel sağlık sigortası primleri belirlenirken hesaba katılan birçok detay vardır. Ayrıca sigorta şirketleri arasında da prim hesaplama farklılıkları olabilmektedir. Prim hesaplanırken kişinin yaşı, sağlık geçmişi, cinsiyeti ve yaşadığı şehir gibi unsurlar dikkate alınır. Ayrıca özel sağlık sigortası primleri belirlenirken poliçede yer alan teminatların kapsamı, limitleri, varsa katılım payı oranları ve anlaşmalı kurumların niteliği de önemli olabilir.

Sağlık sigortası da diğer sigorta branşlarında olduğu gibi üstlenilen riskin değerlendirilmesi ve buna göre prim tahsil edilmesi planı üzerine kurgulanır. Risk ne kadar yüksek algılanıyorsa sigorta şirketinin bu riski üstlenmek için talep edeceği prim tutarı o ölçüde yüksek olacaktır. Ortalama bir prim hesabının üzerine ilave riskler söz konusu ise ilave primler uygulanır. Bazı risklerin azaldığı düşünülürse ödenecek primlerde indirim yapılabilir.

Özel Sağlık Sigortası Primlerinde Risk Algısı Unsurları

Özel sağlık sigortası yaptırmak isteyenlerin ödeyecekleri prim tutarı olarak gördükleri rakam sigorta şirketlerinin hesapları ile ortaya çıkar. Sigorta kapsamında teminat altına alınacak riskleri üstlenecek şirket pek çok parametreyi aynı anda değerlendirir ve buna göre prim miktarını belirler. Burada başta gelen risk unsuru özel sağlık sigortası yapılacak kişinin yaşı ve sağlık geçmişi olarak düşünülebilir. Ancak primi etkileyebilecek başka sebepler de vardır.

Yaş, özellikle sık rahatsızlanması beklenen bebek ve çocuklar ile kronik hastalıklarla karşılaşma ihtimali yükselen ileri yaştaki kişiler için belirgin bir risk faktörüdür. Bu sebeple genç ve sağlıklı kişilere oranla bebek ve yaşlılar için ödenmesi gereken primler daha yüksek olabilir. Risk grubunda sayılmayan kişilerin primi ise görece daha düşük olacaktır.

Özellikle kronik hastalıkları bulunan kişiler özel sağlık sigortası riskleri bakımından dezavantajlı gruplar olarak kabul edilir. Geçmiş hastalıklarına bağlı olarak gelişmesi muhtemel komplikasyonlar dolayısıyla bu kişiler için düzenlenecek poliçelerin prim tutarları daha yüksek olabilir. Geçmişinde herhangi bir rahatsızlık bulunmayan kişilerin risk algısı daha düşük olacağından ödemesi gereken primler de düşük olacaktır.

Cinsiyet de özel sağlık sigortası primi belirlenirken dikkate alınan bir başka unsurdur. Çeşitli hastalıkların görülme riski iki cinsiyet arasında farklılıklar gösterebilir. Bunun yanında kadınlara özel sağlık sigortası hazırlanırken doğum poliçesi eklenmesi durumunda da prim ücreti artar.

Yaşanan şehir özel sağlık sigortası fiyatlarının değişkenlik göstermesine neden olabilir. Özellikle İstanbul, Ankara, Kocaeli, İzmir ve Bursa gibi büyük şehirlerde yaşayan kişiler sigorta sisteminde daha maliyetli olarak kabul edilir ve prim tutarları daha yüksek olabilir. Büyük şehirlerde yaşam ve hastane maliyetlerindeki yükseklik bu açıdan önemli bir faktördür. Daha küçük şehirlerde ise hem ortalama yaşam maliyeti hem de daha kontrollü hastane fiyatlandırmaları mümkün olabileceğinden nispeten daha düşük primler ile özel sağlık sigortası yapılabilir.

Özel sağlık sigortası primleri belirlenirken teminat kapsamı en önemli parametrelerden birisidir. Geniş kapsamlı özel sağlık sigortası ile birçok sağlık hizmeti güvence altına alınabilir. Bu sebeple poliçeye dahil edilecek her bir ilave teminat ile ödenecek prim miktarı artar. Yine teminat kapsamında bulunan unsurların limitleri de sağlık sigortası primi için önemli bir başka husustur. Belirli işlemler için limitler belirlenen bir poliçe ile limitsiz poliçeler arasında ciddi miktarda prim farkı oluşabilir.

Sağlık sigortası yapılırken bazı hizmetler için katılım payı belirlenebilmektedir. Sigortalının tıbbi harcamaları paylaşmak üzere katılım oranı belirlenmesi prim ödemelerine yansır. Örneğin, %20 katılım payı ile düzenlenen bir poliçe için sigortalı hastaneye başvurduğunda tedavi giderlerinin %20’si kendisi tarafından ödenirken kalan %80’lik miktarı sigorta şirketi üstlenmiş olur. Bu durum ödenecek prim miktarının azalması anlamına gelir.

Sağlık sigortaları ya da sağlık sigortası için prim belirlenirken sunulan anlaşmalı kurum ağı da önemli olabilir. Genel olarak sigorta şirketleri farklı kategorideki kurumlardan oluşan en az iki liste sunar. Listeler arasında farklı nitelikteki hastanelerin varlığı veya yokluğu prim miktarını belirlemede etkili olur.